Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Reisvaccinatie

Wij zijn een gecertificeerd centrum voor reisadvisering en gele koorts. Voor reisadvisering, malariaprofylaxe en vaccinatie waaronder gele koorts kunt u bij ons terecht.

Hieronder vindt u het formulier dat door u ingevuld en verzonden kan worden. Ook kunt u een formulier aan de balie vragen. Door de assistente en de huisarts kan dan een passend advies worden samengesteld. Wij werken volgens de richtlijnen van het LCR.

Wij verzorgen niet alleen de benodigde vaccinaties, maar adviseren u ook over andere belangrijke zaken die van belang kunnen zijn voor het slagen van uw reis. Denkt u dan aan een EHBO-set, reisapotheek, klamboo, hoogteziekte, muggenbescherming etc.Deze materialen zijn bij ons te verkrijgen. Voorbeelden kunt u in onze vitrinekast in de apotheekwachtruimte vinden. 

Let u er op dat u de reismaatregelen op tijd regelt!

Kosten reizigersadvisering tot 16 jaar 13,40 en vanaf 16 jaar 28,40 per persoon.  Kosten van de vaccinaties zijn verschillend. De kosten hiervoor worden meestal tussen de 75% en 100% vergoed. Het is raadzaam van tevoren dit bij uw eigen zorgverzekering na te vragen.

Zie ook: www.rijksvaccinatieprogramma.nl

              www.lcr.nl

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.