Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Uitschrijfformulier

Als u verhuist naar buiten ons zorggebied dan zult u zich moeten laten overschrijven naar een andere huisarts. Wij vragen hiervoor of u onderstaand formulier wilt invullen en naar ons wil sturen zodat wij zorg kunnen dragen voor het verzenden van uw medische dossier naar uw nieuwe huisarts.

Onderstaande gegevens mag u uitprinten en langsbrengen in de praktijk, maar u mag het ook kopieren en in de mail zetten aan assistente@huisartsdewijk.nl

 

HUISARTSENPRAKTIJK  DE WIJK    

Burg. d.l.S. Briëtweg 15

7957 AJ DE WIJK

0522-441816 / 441261

 

                                                               UITSCHRIJFFORMULIER

 

Ondergetekende,

Naam:                                                                                       

Geboortedatum:                                                                         

Adres:                                                                                       

Postcode en Plaats:                                                                     

 

En zijn/haar familie of huisgenoten:

 

Familielid 1:                       …………………………………………………………………………………………….

Familielid 2:                       …………………………………………………………………………………………….

Familielid 3:                       …………………………………………………………………………………………….

Familielid 4:                       …………………………………………………………………………………………….

Familielid 5:                       …………………………………………………………………………………………….

 

Heeft/hebben een nieuwe huisarts gevonden, namelijk:

 

Naam nieuwe huisarts:                                                                                    

Adres:                                                                                                            

Postcode en Plaats:                                                                                          

 

Hierbij het verzoek de medische gegevens op te sturen aan de nieuwe huisarts.

 

Datum:……………………………………               Plaats: ………………………………………………………

Handtekening:  ……………………….